Αναπνευστική φυσικοθεραπεία διασωληνωμένου ασθενούς: τι δεδομένα υπάρχουν.

Ρεκλείτη Ελένη . Φυσικοθεραπεύτρια Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»

Η φυσικοθεραπεία για τα περισσότερα νοσοκομεία των αναπτυγμένων χωρών αποτελεί σημαντικό κομμάτι στη διαχείριση των ασθενών που φθάνουν στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ο πιο σημαντικός σκοπός της ομάδας που θα ασχοληθεί με τον ασθενή είναι να τον βοηθήσει να ξαναβρεί τη λειτουργική ικανότητα του, να ανακτήσει την αναπνευστική λειτουργία του και να ανεξαρτητοποιηθεί μειώνοντας έτσι τους παράγοντες κινδύνου από τη παραμονή του στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η ανακεφαλαίωση όλων εκείνων των πράξεων που πραγματοποιούνται στη μονάδα κυρίως στους διασωληνωμένους ασθενείς από άποψη αναπνευστικής φυσικοθεραπείας με σκοπό όχι την επανάληψη των μεθόδων που ήδη είναι γνωστές αλλά κυρίως την συγκέντρωση ερευνητικών δεδομένων που υπάρχουν μέχρι σήμερα πάνω σε αυτό το κεφάλαιο.

Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση-Τεχνικές

Η θέση ευθύνης κάθε φυσικοθεραπευτή μέσα στην ομάδα που θα ασχοληθεί με έναν ασθενή ποικίλει μεταξύ των μονάδων όχι μόνο μεταξύ των χωρών αλλά και μεταξύ των μονάδων στην ίδια χώρα. Αυτό εξαρτάται τόσο από την φυσικοθεραπευτική ομάδα που ασχολείται στη μονάδα (το επίπεδο σπουδών, τον αριθμό τους, τη βάρδια τους) όσο και από το υπόλοιπο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό καθώς και από το είδος των ασθενών και τις αιτίες εισόδου του στη μονάδα.

Οι πιο συχνές τεχνικές που εφαρμόζονται είναι κυρίως η θέση του ασθενούς, η κινητοποίηση, ο υπεραερισμός, οι πλήξεις, οι δονήσεις, η αναρρόφηση, ο βήχας και οι ποίκιλες αναπνευστικές ασκήσεις.(1)

Πολλοί φυσικοθεραπευτές εφαρμόζουν μια ποικιλία αυτών των ασκήσεων ανεξάρτητα από την παθοφυσιολογική κατάσταση κάθε ασθενούς με σκοπό την πρόληψη κάποιων πιθανών επιπλοκών ενώ άλλοι επιλέγουν μερικές από αυτές πιστεύοντας ότι κάποιες βοηθούν και κάποιες όχι.

Οι τεχνικές που συνήθως εφαρμόζονται είναι οι εξής:

Τοποθέτηση ασθενούς

Λέγοντας τοποθέτηση του ασθενούς σαν θεραπευτική τεχνική σίγουρα αναφέρεται κανείς στην σωστή θέση του σώματος του ασθενούς με σκοπό την καλυτέρευση του αερισμού. Έτσι βελτιώνεται το πηλίκο αερισμού/αιμάτωσης, αυξάνονται οι πνευμονικοί όγκοι, μειώνεται το έργο της αναπνοής και κατά συνέπεια το έργο της καρδιάς και διευκολύνεται η βρογχική παροχέτευση όπου αυτή επιβάλλεται(2).

Η καλύτερη θέση που πρέπει να παίρνει ο ασθενής στο κρεβάτι είναι η ημικαθιστή με το προσκέφαλο του κρεβατιού ανεβασμένο κατά 450. Η θέση αυτή επιτρέπει στο διάφραγμα να κινείται καλύτερα, αυξάνοντας τον αερισμό(3).Επομένως είναι σκόπιμο να τοποθετείται έτσι ο ασθενής κατά την διαδικασία του απογαλακτισμού δίνοντάς του την δυνατότητα να χαλαρώσει και να βρεθεί σε πλεονεκτική θέση το διάφραγμα. Επίσης η τοποθέτηση του ασθενή σε ύπτια θέση πάνω από 450 στο κρεβάτι έχει το πλεονέκτημα ότι μειώνει τον κίνδυνο εισρροφήσεων και ως εκ τούτου προστατεύει τον ασθενή από επακόλουθες λοιμώξεις. Ο Torres et al (4) ερεύνησε 19 ασθενείς (13 άνδρες, 6 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 60 χρονών) που λαμβάνουν μηχανικό αερισμό για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια δείχνοντας ότι η οριζόντια θέση σε σχέση με την ημικαθιστή καθώς και ο χρόνος παραμονής σε αυτή τη θέση ήταν παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονιών από εισρρόφηση γαστρικών υγρών. Στο ίδιο κατέληξαν και ο Ιbanez et al και ο Oronzo Levi et al.(5,6)

Η τοποθέτηση του ασθενούς πλάγια με τον προσβεβλημένο πνεύμονα προς τα πάνω βελτιώνει το πηλίκο αερισμού αιμάτωσης για αυτούς τους ασθενείς που για κάποιο λόγο υποαερίζουν στην μια ή στην άλλη πλευρά .Οι θέσεις παροχέτευσης είναι γνωστές και ακολουθούνται στην περίπτωση που υπάρχει κάποια ατελεκτασία. Τείνει όμως να καταργηθεί η ανάρροπη τοποθέτηση γιατί έχει βρεθεί ότι και η οριζόντια θέση φέρνει τα ίδια αποτελέσματα μειώνοντας μάλιστα τον κίνδυνο των εισρροφήσεων (7)
Ο Ibanez et al μελετώντας 10 ασθενείς που λάμβαναν μηχανικό αερισμό εξαιτίας οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και που η ακτινογραφία τους έδειξε εντόπιση του προβλήματος στην μια πλευρά βρήκε ότι το PaO2/FiO2 αυξήθηκε από 112 όταν ο προσβεβλημένος πνεύμονας ήταν κάτω σε 189 όταν τοποθετήθηκε στο πλάι με την ίδια πλευρά ελεύθερη. Βέβαια πρέπει να επισημανθεί ότι δεν υπάρχουν στοιχεία αν αυτό βοήθησε περισσότερο τους ασθενείς με ARDS ή με κάποια μονόπλευρη πνευμονική νόσο.(8)

Δεν θα μπορούσε να παραληφθεί και η τοποθέτηση του ασθενή σε πρηνή θέση για καλυτέρευση του πηλίκου αιμάτωσης/αερισμού, την ανακατανομή του οιδήματος και την αύξηση της λειτουργικής υπολοιπόμενης χωρητικότητας σε ασθενείς με ARDS (εικ.1). Έχουν γίνει πολλές έρευνες πάνω σ’αυτό το θέμα με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Μια έρευνα απ’αυτές είναι και των Chatte et al οι οποίοι μελέτησαν 32 ασθενείς που ήταν υπό μηχανικό αερισμό με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια βρήκαν ότι το πηλίκο PaO2/FiO2 αυξήθηκε από 103 που ήταν στην ύπτια θέση στο 158 στην πρηνή μετά από 1 ώρα και στο 159 μετά από 4 ώρες.(11) Το ζητούμενο είναι η καλυτέρευση αυτή πόσο διατηρείται και αν αυτό συμβάλει στη βιωσιμότητα του ασθενή( 9,10,11).

Xειροκίνητος υπεραερισμός

O χειροκίνητος υπεραερισμός περιλαμβάνει την αποσύνδεση του ασθενή από τον αναπνευστήρα και την εμφύσηση στους πνεύμονες μεγάλων αναπνευστικών όγκων διαμέσου μιας συσκευής Αmbu. Αυτή η τεχνική εφαρμόζεται δίνοντας μια αργή βαθειά εισπνοή , ένα κράτημα της εισπνοής και μετά μια γρήγορη επαναφορά για να επιτευχθεί αυξημένη ροή (12). Ο χειροκίνητος υπεραερισμός χρησιμοποιείται με σκοπό να προλάβει την σύγκλιση των κυψελίδων να ανοίξει όσες ήδη έχουν κλείσει , να βελτιώσει την οξυγόνωση και την compliance των πνευμόνων και φυσικά να μετακινήσει τις εκκρίσεις προς κεντρικές αεροφόρους οδούς.(1,12)
Θα πρέπει να γίνει διαχωρισμός αυτής της τεχνικής από την τεχνική της υπεροξυγόνωσης που γίνεται ξανά με την Ambu και η οποία συνήθως μπορεί να γίνει πριν ή μετά από την αναρρόφηση προλαμβάνοντας την υποξυγοναιμία που πολλές φορές η αναρρόφηση μπορεί να προκαλέσει.

Στο ερευνητικό κομμάτι για την αποτελεσματικότητα της χρήσης του χειροκίνητου υπεραερισμού λίγες είναι οι δημοσιευμένες έρευνες (13,15).Οι Jones et al βρήκε ότι η compliance αυξάνεται κατά 16% μετά την εφαρμογή του υπεραερισμού (από 34→40 ml/cmH2Ο) για 20 ασθενείς που λάμβαναν μηχανικό αερισμό για αναπνευστική ανεπάρκεια. Άλλοι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντική διαφορά για την οξυγόνωση ή την compliance (13,15).

Πλήξεις και δονήσεις

Οι πλήξεις και οι δονήσεις είναι μια τεχνική που βασίζεται στην μεταφορά ενός κύματος ενέργειας διαμέσου του θώρακα τοιχώματος στο πνευμονικό παρέγχυμα. Συνήθως χρησιμοποιούνται στη πλευρά όπου υπάρχει ο προσβεβλημένος πνεύμονας κατά τη διάρκεια της εισπνοής με σκοπό την μετακίνηση των εκκρίσεων. Το ίδιο αποτέλεσμα μπορούμε να πετύχουμε και με μηχανικές συσκευές όπως είναι ο δονητής κρούστης.

Όσον αφόρα το ερευνητικό κομμάτι της χρησιμότητας αυτών των τεχνικών έρευνες υπάρχουν κυρίως για ασθενείς που δεν είναι διασωληνωμένοι. Αντιθέτως αρκετές φορές οι πλήξεις έχουν κατηγορηθεί για την πρόκληση καρδιακής αρρυθμίας και την μείωση της πνευμονικής compliance σε ασθενείς στη ΜΕΘ(13,14). Όσον αφορά τις δονήσεις υπάρχουν 2 έρευνες οι οποίες μελετούν την αποτελεσματικότητα τους. Ο Eales et al (15) ερεύνησε 37 ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν μηχανικό αερισμό μετά από χειρουργείο καρδιάς βρήκαν ότι οι τιμές των αερίων αίματος και η compliance δεν είχαν διαφορά κατά τη διάρκεια θεραπείας που περιλάμβανε χειροκίνητο υπεραερισμό και αναρρόφηση με ή χωρίς δόνηση. Επίσης η Stiller et al (7) βρήκε ότι στην προσπάθεια για λύση της ατελεκτασίας είτε χρησιμοποιούσε δόνηση είτε όχι μαζί με χειροκίνητο υπεραερισμό το αποτέλεσμα ήταν ίδιο ελέχγοντάς το ακτινογραφικά.

Αναρρόφηση

Η αναρρόφηση μέσω του ενδοτραχιακού σωλήνα ή του τραχειοσωλήνα χρησιμοποιείται με σκοπό την απομάκρυνση των βρογχικών εκκρίσεων από κεντρικές αεροφόρους οδούς, ερεθίζοντας το αντανακλαστικό του βήχα. Mπορεί να μην συμπεριλαμβάνεται η αναρρόφηση σε έρευνες μέχρι τώρα, όμως έχει κατηγορηθεί σε πολλές περιπτώσεις για υποξυγοναιμία ,αιμοδυναμική αστάθεια, τραχειοβρογχικό τραυματισμό και αιμορραγία.(16) Παρολαυτά είναι μια πράξη που δεν μπορεί να παραληφθεί αλλά ούτε να θεωρηθεί αμιγώς φυσικοθεραπευτική πράξη.

Συνεχής πλάγια ταλάντωση κλίνης

Mε τη χρήση αυτής της κλίνης ο ασθενής ταλαντώνεται γύρω από έναν οριζόντιο άξονα κατά 60° από τη μία μεριά στην άλλη με ταχύτητα και ρυθμό προγραμματισμένο (17,18). Η ταλάντωση μπορεί να γίνει είτε με την κίνηση του κρεβατιού (κινητικό κρεβάτι), είτε με το φούσκωμα και το ξεφούσκωμα των πλευρικών τμημάτων του στρώματος (17,18). Σκοπός της θεραπείας αυτής είναι η αποφυγή ατελεκτασιών, η μείωση της compliance και η αποφυγή σύγκλισης του τοιχώματος των κυψελίδων.(18)

Η αποτελεσματικότητα της χρήσης του κρεβατιού αυτού φανερώνεται κατά την έρευνα του Gentinello et al και του Fink et al. Kαι στις δυο περιπτώσεις μπορεί η αιτία εισόδου των ασθενών να ήταν διαφορετική όμως τα άτομα τα οποία ακολούθησαν ένα πρόγραμμα ταλάντωσης του κρεβατιού κάθε 7 λεπτά διαγράφοντας τόξο 90 μοιρών σε σύγκριση την κλασσική αλλαγή θέσεων κάθε 2 ώρες είχαν λιγότερα επεισόδια ατελεκτασιών σε σχέση με την άλλη ομάδα .Αυτό σημαίνει λιγότερη διάρκεια διασωλήνωσης και παραμονής στη μονάδα, γεγονός που οδηγεί στην απόσβεση του κόστους αγοράς τους.(19,20)

Aναπνευστική φυσικοθεραπεία και παθήσεις

Είναι γεγονός ότι η βοήθεια που προσφέρει η αναπνευστική φυσικοθεραπεία στους διασωληνωμένους ασθενείς είναι μεγάλη. Γι’ αυτό το λόγο επιλέγεται από το φυσικοθεραπευτή ένα σύνολο από τις παραπάνω τεχνικές οι οποίες εφαρμόζονται στον ασθενή όχι μόνο για να τον βοηθήσουν στην αντιμετώπιση της καταστάσης για την οποία εισήχθει στη μονάδα αλλά και να τον προφυλάξουν από επιπλοκές.

Καταστάσεις που αφορούν περιστατικά στη μονάδα όπως πνευμονία, βρογχοπνευμονική λοίμωξη, ατελεκτασία, ARDS και καταλήγουν σε διασωλήνωση του ασθενή περιλαμβάνουν στο θεραπευτικό τους σχήμα συνεδρίες αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Όμως ερευνητικά αυτό που έχει μελετηθεί από άποψη φυσικοθεραπείας είναι μόνο η αντιμετώπιση της λοβώδους οξείας ατελεκτασίας (7,21,22).

Μια από αυτές είναι και των Marini et al η οποία μελετάει 31 ασθενείς στους οποίους διαγνώστηκε μέσω ακτινογραφίας οξεία λοβώδη ατελεκτασία. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ,μια η οποία έκανε βρογχοσκόπηση και ακολούθησε η φυσικοθεραπεία ενώ στην άλλη ομάδα έγινε μόνο φυσικοθεραπεία.

Η συνεδρία της φυσικοθεραπείας περιελάμβανε τοποθέτηση σε θέση του ασθενή, πλήξεις-δονήσεις, χειροκίνητο υπεραερισμό και αναρρόφηση κάθε 6 ώρες και για 48 ώρες και βρέθηκε ότι η φυσικοθεραπεία από μόνη της είχε τα ίδια αποτελέσματα όπως και η βρογχοσκόπηση και οδήγησε στη λύση της ατελεκτασίας. Επίσης οι Fourriet et al (22) συγκρίνοντας την πορεία των ασθενών που έκαναν μόνο βρογχοσκόπηση και μόνο φυσικοθεραπεία βρήκαν ότι αυτοί που είχαν κάνει μόνο φυσικοθεραπεία βελτίωσαν την ατελεκτασία τους σε μεγαλύτερο ποσοστό (67%) σε σχέση με την άλλη ομάδα (29%) που είχε κάνει μόνο βρογχοσκόπηση .(εικ3)
Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπείας στην πρόληψη της VAP είναι γνωστό ότι η πρώιμη κινητοποίηση του διασωληνωμένου ασθενούς με αλλαγές θέσεων και σωστή τοποθέτηση του στο κρεβάτι βοηθά την πρόληψη της ( 24). Όμως σύμφωνα με τον Ntoumenopoulos et al (25) δε συνιστάται σ ’αυτές τις περιπτώσεις να γίνεται σε όλους τους ασθενείς φυσικοθεραπεία ρουτίνας αλλά η επιλογή των τεχνικών πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την κατάσταση του ασθενή. Σχετικά με τη χρήση ή όχι κλειστού κυκλώματος αναρρόφησης φαίνεται ότι η επιλογή αυτή δε βοηθάει στην πρόληψη της VAP (26).

Τέλος πολλά έχουν ειπωθεί για τον ρόλο που παίζει η φυσικοθεραπεία στη διαδικασία του απογαλακτισμού. Πρόσφατες αναφορές δείχνουν ότι η σωστή προετοιμασία του ασθενή καθώς και ο χρόνος έναρξης της διαδικασίας αυτής είναι βασικό για την επιτυχία του απογαλακτισμού του ασθενή από το μηχάνημα. Η σωστή θέση του πάνω στο κρεβάτι, οι ασκήσεις των αναπνευστικών μυών, οι ασκήσεις των άνω και κάτω άκρων, καθώς και τα διάφορα πρωτόκολλα που ακολουθούνται είναι σημαντικά για την πορεία της υγείας του ασθενή(27).

Συμπεράσματα

Η αποτελεσματικότητα της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στη μονάδα είναι γεγονός που δεν μπορεί να αμφισβητηθεί. Όμως για να έχουν αξία όλα όσα γίνονται πρέπει να βασίζονται σε αποδείξεις . Δυστυχώς τα στοιχεία που υπάρχουν μέχρι σήμερα είναι πολύ λίγα. Η ποικιλομορφία των περιστατικών και η βαρύτητα της κατάστασής τους πολλές φορές είναι απαγορευτική για την διεξαγωγή ερευνών. Επιβάλλεται όμως να γίνουν για να καταστεί η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση πιο ουσιαστική με σκοπό πάντα τη μείωση του χρόνου παραμονής του ασθενή στη μονάδα και στην καλυτέρευση της υγείας του.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Stiller.K. Physiotherapy in intensive care.Towards an Evidence Based Practice. Chest (2000) ;118:1801-1813.
2. Dean E. Oxyzen transport: a physiologically based conceptual frame work for the practice of cardiopulmonary physiotherapy. Physiotherapy 1994;80:347-355.
3. Goldstone ,M.Green andJ.Moxham. Maximum relaxation rate of diaphragm during weaning from mechanical ventilation.Thorax 1994 January,49(1):54-60.
4. Torres A. , Serra-Battles et.al. : Pulmonary Aspiration of gastric contents in patients recovery mechanical ventilation : the effect of body position. Ann. Intern. Med 1992 116:540-543.
5. IbanezJ,PenafielA,RaurichJM,etal.Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition:effect of supine and semirecumbent positions.JParenter Enteral Nutr1992;16:419¦422
6. Orozco- LeviM,TorresA,FerrerM,et. al.Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not com-
pletely from gastroesophageal reflux in mechanically venti-lated patients.Am J Respir Crit Care Med1995;152:1387-1390.
7. StillerK,JenkinsS,GrantR,etal.Acute lobar atelectasis:a comparison of five physiotherapy regimens.Physiother Theory Pract1996;12:197-209
8. Ibanez J, Raurich J M, Abizanda R, et .al. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral lung disease during mechanical ventilation. Intensive Care Med 1981;7:231-234
9. Trottier SJ. Prone position in acute respiratory distress syn-drome : turning over an old idea. Crit Care Med1998; 26:1934-1935
10.Jolliet P, Bulpa P, Chevrolet J-C . Effects of the prone position on gas exchange and hemodynamics in severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med1998;26:1977-1985.
11. Chatte G, Sab J-M, Dubois J-M, et. al.Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med.1997;155:473-478
12.Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J 1999;14:958-965.
13.Jones A.Y.M, Hutchinson R C,Oh TE. Effects of bagging and Percussion on total static compliance of the respiratory system. Physiotherapy 1992;78:661-666.
14. Hammon WE, Connors AF, McCaffree DR.Cardiac arrhytmias during postural drainage and chest percussion of critcally ill patients.Chest1992;102:1836-1841.
15. EalesCJ, BarkerM, CubberleyNJ .Evaluation of a single chest physiotherapy treatment to post-operative, mechanically ventilated cardiac surgery patients. Physiother .Theory Pract. 1995;11:23-28.
16. Judson MA, Sahn SA. Mobilization of secretions in ICU patients. Respir. Care1994;39:213-226.
17. Traver GA, Tyler ML, Hudson LD, et.al. Continuous oscillation: outcome in critically ill patients. J Crit Care1995; 10:97-103.
18. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, et al. Effect of combined Kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999;115:1658-1666.
19. Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen A S, et .al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients. Crit Care Med 1988;16:783-786.
20. Fink M P, Helsmoortel C M, Stein K L,et.al. The efficancy of an oscillating bed in the prevention of lower respiratory tract
infection in critically ill victims of blunt trauma. Chest 1990; 97:132-137.
21. Stiller K, Geake T, Taylor J, et. al. Acute lobar atelectasis : a comparison of two chest physiotherapy regimens. Chest 1990;
98:1336-1340.
22. Fourrier F, Fourrier L, Lestavel P, et. al. Acute lobar atelectasis in ICU patients : comparative randomized study of fiber optic bronchoscopy versus respiratory therapy. Intensive Care Med 1994;20:S40.
23. Gianluigi Li Bassi and Antoni Torres Ventilator-associated pneumonia : role of positioning Current Opinion in Critical Care 2011,
17:57n63.
24. MuscedeceJ, Dodek.P, et. al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia.
Prevention Journal of Critical Care (2008) 28:850-856.
25. G. Ntoumenopoulos J. J. Presneill M. McElholum J. F. Cade .Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med (2002) 28:850-856
26. Gosselink.R,BoltJ,et.al Physiotherapy for adult patients with critical care .Intensive Care Med.(2008)34;1188-1199.
27. Enrico Clini, Nicolino Ambrosino. Early physiotherapy in respiratory intensive care unit Respiratory Medicine(2005)99:1096-1104.